안과의사들이 실손보험으로 보장받을 수 없는 다초점
인공수정체 렌즈값은 내리고 보험 보장이 되는 안구 초음파
검사비는 급격히 인상해 진료비를 변경한 행위는 보험사에 대한
기망행위라고 볼 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.
대법원 민사3부(주심 이숙연 대법관)는 메리츠화재해상보험이
안과의사 A씨를 상대로 낸 손해배상 소송에서 원고 일부승소
판결한 원심을 파기하고 서울고법으로 돌려보냈다
(2023다205487).
[사실관계]
메리츠화재는 피보험자 83명과 실손의료보험 계약을 맺었다.
보험 계약은 피보험자들이 의료기관에 입원해 치료를
받을 경우 요양급여 대상 본인부담금과 비급여 진료비 중
일부를 지급하는 내용이었다.
A씨는 2016년 5월부터 2019년 7월까지 해당 피보험자들에
대해 백내장 제거 수술과 다초점 인공수정체 삽입술을
시행한 후 ‘검사료’ ‘안축장 및 안구초음파료’ ‘초음파
각막두께측정료’ 등 비용을 청구했고, 피보험자들은
A씨에게 검사비를 납부하고, 메리츠화재에 A씨가 발급한
진료비 영수증 등을 제출하며 보험금을 청구했다.
메리츠화재가 지급한 보험금은 총 3억3100만 원이다.
이후 메리츠화재는 “A씨가 자사를 기망하고 피보험자들이
보험금을 편취하는 것을 방조했다”며 소송을 제기했다.
A씨가 발급한 진료비 명세서에 따르면,
보험계약에 따라 실손의료비 보상을 받을 수 있는
검사비가 고가로 부풀려 기재됐고 보상을 받을 수 없는
다초점 인공수정체 렌즈비는 저가로 기재됐다는 것이다.
2016년 1월부터 시행된 개정 실손의료보험 표준약관에 따라
‘시력교정술’에 해당하는 다초점 인공수정체 삽입술에 쓰이는
렌즈 비용은 실손의료보험 보장 대상에서 제외됐다.
A씨는 2015년까지는 다초점 인공수정체 비용을 100만~120만 원
(한쪽 눈 기준), 안구 초음파 검사비는 40만~50만 원으로
산정해 지급받았는데, 실손의료보험 약관 개정 이후부터는
인공수정체 비용을 10만~60만 원으로 낮추고,
안구 초음파 검사비는 120만 원으로 올려 받았다.
[1, 2심 결과]
재판에서는 A씨가 검사비를 비정상적으로 부풀려
불법행위를 했는지 여부가 쟁점이 됐다.
1심은 “A씨가 메리츠화재를 기망했다거나 피보험자들이
보험금을 편취하고자 하는 고의가 있었다고 보기 어렵다”며
원고 패소 판결했다.
항소심은 A씨가 실손의료보험 약관 개정 시기에 맞춰
다초점 인공수정체 검사 비용을 부풀린 것으로 보고
메리츠화재에 2억2000만 원을 지급하라고 판결했다.
다초점 인공수정체의 경우 비용이 급격히 감소하거나
검사비가 급격히 증가했음에도 비용 변경 결정에 대한
합리적 이유를 찾아 볼 수 없다는 것이다.
[대법원 판단]
대법원은 원고 승소 취지로 사건을 돌려보냈다.
A씨가 △본인이 정한 비급여 진료비 내역을
환자들에게 일관되게 적용했고
△실제로 해당 진료행위 후 진료비를 청구했으며
△환자(피보험자)들은 A 씨에게 납부한 진료비
내역대로 메리츠화재에 보험금을 청구한 이상,
A씨와 피보험자들이 사실과 다른 내용의
보험금을 청구했다고 보기 어렵다는 판단이다.
대법원은 또 “의료기관이 비급여 진료행위의 항목별
비용을 정할 때 비용의 일부를 최종적으로 부담할
실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할
계약상 의무가 없으므로 메리츠화재의 주장만으로는
A씨와 피보험자들의 행위가 공동불법행위 요건으로서
위법행위에 해당한다고 보기 어렵다”고 판시했다.
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